A A
Koninginneweg 34a te Zandvoort  |  Routebeschrijving

Inschrijven

Momenteel nemen wij geen nieuwe patiënten aan die reeds een huisarts in Zandvoort hebben.

Woont u in Zandvoort en heeft u nog geen huisarts in Zandvoort of bent u woonachtig in de omgeving van Zandvoort, bijvoorbeeld in Bentveld of Aerdenhout, en heeft u nog geen huisarts dan bent u welkom in onze praktijk als nieuwe patiënt. Woont u verder weg dan kunt u zich helaas niet bij ons inschrijven, dit in verband met de afstand tot de praktijk.

U kunt zich inschrijven door het inschrijfformulier hieronder in te vullen. Een  andere mogelijkheid is het formulier hier zelf uit te printen en in te vullen, of eventueel een papieren inschrijfformulier op te halen bij de praktijk. Zodra het inschrijfformulier bij ons binnen is nemen wij telefonisch of per email contact met u op om de inschrijving te bevestigen en (indien gewenst) een kennismakingsgesprek in te plannen.

    Persoonsgegevens









    Verzekeringsgegevens

    Gegevens apotheek


    Adresgegevens





    Vorige huisarts



    Medische anamnese

    Belangrijke gegevens / Opmerkingen